从一个案例说起：
周姓少女，年约十八九，经事三月未行，面色菱黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄魔虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈，自是之后，遂不复来，意其差矣。
越三月再诊，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状,皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之，然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。
虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。
服药后下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积，一剂之后，遂不复来。
——《经方实验录》卷中
解说：周姓少女，停经3月，伴见面色萎黄,少腹微胀，证似干血劳初起，用破瘀生新的大黄廢虫丸何以无效？曹颖甫在原书中自按曰：“丸药之效否，与其原料之是否道地，修合之是否如法，储藏之是否妥善，在在有关，故服大黄廑虫丸而未效者，不能即谓此丸竟无用也”。丸药无效，则瘀结愈甚，瘀血不去则新血不生，致使形体失养之证亦甚。此瘀积内结，元气已伤之重证。”病临险境，最易倾覆。当此之时，既须分清病之标本，又要分清证之缓急。
该案系瘀血久积而致正气亏损，病根是瘀血，瘀不去则正愈虚，故先攻瘀，后扶正，乃上策也。服本方瘀血下，胀痛减，且又见脉虚，治又当祛瘀扶正并行。此案辨证准确、用药果断而有序，故能挽狂澜而扶顷。
病机分析
抵当汤为张仲景所制，《伤寒论》用治蓄血证，《金匮要略》用于妇人经水不利。蓄血一证，乃热与血相结，血变浓稠而成瘀，瘀与热互结于下焦所致瘀热互结下焦，阻滞气机，故少腹硬满。膀胱、大肠、胞宫皆位居下焦，血蓄下焦，究为何腑？依据小便自利，大便硬而色黑易解，经水不利等症分析，其部位当是肠腑与子官。血未蓄于膀胱，膀胱气化功能正常，故小便自利。热与瘀结于肠道，热灼津液，故大便硬；屎虽硬而混有瘀血，血与粪并，故易下而色黑。瘀热结于胞宫，冲任受阻，故妇人经水不利。血为心所主，心又主神明，瘀热互结，新血不生，血不养心；或瘀热上扰，神明扰乱，故神志异常而发狂、喜忘。
发黄一症，一般因于湿热郁蒸而形成，此种发黄皮肤色黄鲜明如橘子，多伴小便不利，脉滑数。本方证之发黄，既与瘀热互结，新血不生，荣气不能敷布有关，亦与血瘀于里，肝藏血失常，致肝失疏泄，胆汁不循常道有关。何以知瘀血所致?一是皮肤黄晕如油，其色微熏，二是伴见小便自利，发狂，舌质暗，脉沉涩等症。此如成无已所谓“身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈蒿汤。身黄脉沉结，小腹硬，小便自利，其人如狂者,非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血”（《伤寒明理论》）。
药证
组成：水蛭（熬）、虻虫（去翅足熬）各三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄酒（洗）三两。
以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。
本方所治之证，为瘀热互结，血蓄下焦引起。血蓄发狂，表明热瘀互结已深，病重势急，攻逐不可稍缓，治当选用活血峻品以破血逐瘀。故方用功擅破血逐瘀，药力峻猛之水蛭、虻虫为主要药物。水蛭咸苦性平，有毒，入肝经，“主逐恶血瘀血”《神农本草经》，具有破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分的特点，正如《医学衷中参西录》上册所誉：“凡破血之药,多伤气分，惟水蛭昧咸专人血分，于气分丝毫无损，且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也”。虻虫微苦微寒，亦入肝经而“专破瘀血”；《本草从新》谓之“攻血遍行经络，坠胎在只须臾”，其逐瘀之力较水蛭为甚。二药一飞一潜，相须而用，则破血逐瘀之功尤强。再辅以活血祛瘀的桃仁、大黄，则攻逐瘀血的作用就更为峻猛。瘀热互结较深，得擅长荡涤肠胃的大黄，既可使内蓄瘀血从下窍而泄，又可通过“釜底抽薪“使热邪从下窍而去。
类方比较
本方与桃核承气汤皆治瘀热互结于下焦的蓄血证，症见少腹胀满，如狂，小便自利，脉涩等，均以活血药与泻下药组方而体现了破血逐瘀，兼清瘀热之法。所不同的是桃核承气汤证为瘀热初结，其症以少腹急结（自觉症）、如狂等为特点，病势轻而浅，尚有下通之机，故缓攻瘀血即可，方以活血之桃仁、桂枝与泻下之大黄、芒硝配合，并辅以甘缓之甘草、白蜜。抵当汤证为瘀热已结之后，症以少腹硬满（兼他觉证）、发狂、大便硬而色黑易解为特点，其病势重而深，全无下通之机，治当峻攻瘀血，故方用活血峻药水蛭、虻虫与大黄、桃仁合用。
下瘀血汤乃祛瘀之力为活血剂之冠，临床应用，以体质壮实，少腹硬满疼痛，舌质黯，脉沉涩为证治要点。
使用注意
1、非属瘀结证实者，本方不可贸然使用。
2、孕妇忌用。
疾病谱
抵当汤为张仲景所制，后世医家取本方活血逐瘀之功，将其用于瘀血所致的多种病证。
1、妇产科疾病如痛经、宫外孕、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。
2、其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病、消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。
姜春华教授使用本方有丰富的临床经验，他认为本方的适应证以瘀血蓄积，久病人络者为最宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹（相当于蜘蛛痣），或目中色蓝，脉象迟紧，沉结或涩等。本方所主的疾病，疼痛剧烈，触之即痛，甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物，即“千血着脐下”。随着千血的排除，诸证好转。瘀血块的排出，可作为此方见效的客观指标。
下淤血汤最早是治疗妇人腹中淤血的。但是因为狂犬病人发病之后的症状，和下淤血汤的适用症状很像，因此用下淤血汤来治疗狂犬病，真的有成功的案例报道。解放前，无锡人周小农在《山西医学杂志》发表文章，谈到治疯犬咬伤之方：“象邑多疯犬，遭其害者治多无效。适有耕牛亦遭此患而毙。剖其腹，有血块大如斗，黧紫，搅之蠕蠕然动，一方惊传异事。有张君者，晓医理，闻之悟曰：“仲景云‘瘀热在里其人发狂’。又云‘其人如狂者，血证谛也，下血狂乃愈’。于斯用仲景下瘀血汤治之。不论证之轻重，毒之发与未发，莫不应手而愈。转以告人，百不失一。”（张锡纯《医学衷中参西录》）
解放后关于用下淤血汤治狂犬病的案例就更多更规范了。这里举两个例子：
一、黄道六医案（江苏医药•中医分册1979）
1956年8月，余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点，该县某区转来一狂犬病人，不能见水，喝水时要用毛巾遮目，方可饮下，病情十分严重，院领导召集全院医务人员会议，并邀余参加，讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早巳用过，效果不显，别无良法。征询余之意见，爰书《金匮》下瘀血汤方，嘱即配服。翌日晨，果下恶物甚多，怕水尚未尽除，嘱继续配服原方，恶物下尽，病亦霍然。下瘀血汤配制和服用方法如下：
处方：生大黄9克，桃仁7粒（去皮尖），地鳖虫7只（活去足，酒醉死）。
配制和服法：
上3味共研细末，加白蜜9克，陈酒1碗，煎至七分，连滓服之。如不能饮酒者，用水对和，小儿减半，孕妇不忌。空腹服此药后，别设粪桶1只，以验大小便，大便必有恶物如鱼肠猪肝色者，小便如苏木汁者，如此数次后，大小便如常。不拘剂数，要服至大小便无恶物为度，不可中止，如留有余毒，则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者，非狂犬病也。愈后不禁忌。
余用本方治疗狂犬病多例，屡试屡验。
二、沈占尧、李辉《狂犬灵防止狂犬咬伤45例》（《浙江中医杂志》1984年10期）
笔者近10年来用“狂犬灵”防治狂犬咬伤者百余例，有完整资料45例，简介如下：
狂犬灵用方：桃仁（去皮尖）6克，土鳖虫（去头足）6克，生大黄9克，蜂蜜15克（冲服），早晚空腹时服，一般服药5~10剂，重者服20剂。（此方即下淤血汤方）
凡狂犬咬伤者服药后，必泻下猪肝、鱼肠样黑色大便，小便如苏木水样，服药至大、小便正常为度。
如服药后二便正常，系非狂犬所伤，可做鉴别参考。
经治45例，男性39人，女性6人；其中15岁以下的11人，15~50岁之间的28人，50岁以上的6人。该45例思者经治疗后，随访2~10年均未发病。
答疑
关于水蛭、虻虫的遣用。
本方逐瘀之力乃活血方之冠。血蓄下焦，何以选用破血峻烈之水蛭、虻虫？本方所治之蓄血证以少腹硬满与其人发狂并见为特征，表明其病势较之桃核承气汤证既深且重。此“苛毒重疾”，如只求平稳而用桃仁、红花之类平和的活血药，则病重药轻，鞭长莫及，非得水蛭、虻虫搜剔嗜血之虫类峻药“不足以抵其巢穴”，“斩关取胜”。正如王子接所谓“蓄血者，死阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵动嗜血之虫为之向导。飞者走阳络，潜者走阴络，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也”（《绛雪园古方选注》）。
前贤注选
许宏：“太阳病者，膀胱之经也。若太阳之病不解，至六七日，热气内甚,结于膀胱，必为血证也。若脉微而沉，反不结胸者,其人小便自利，少腹硬满者，此为内蓄血证也。更其人发狂，以热在下焦，必下血乃能愈也。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。经曰：血在上则忘，血在下则狂。故与水蛭为君，能破结血；虻虫为臣辅之，此咸能胜血也；以桃仁之甘平，破血散热为佐；以大黄之苦为使，而下结热也。且此四味之剂，乃破血之烈驶剂者也。”（《金镜内台方议》卷5）
魏念庭：“妇人经水不利快而下，有瘀血在血室也。非得之新产后，则血之积于血室，坚而成坏血必矣。不同生后之积血易为开散也，必有攻坚破结之治，舍抵当不足以驱逐矣。此则重浊之物，非可清道而出，随其邪而为祛，因其性而利导之，不与之相乖忤,斯邪易已，而疾易愈矣。”（《金匮要略方论本义》卷5）
费伯雄：“此症虽瘀热结于少腹极阴之处，不得以里症名之，盖膀胱乃太阳本经之病，非由太阳传里之症。但水蛭、虻虫一味，人不敢用，即代抵当丸，尚嫌其太峻。”（《医方论》卷2）
文源：杏林明医
